Qui doit documenter les soins?

La norme d’exercice en matière de documentation stipule que la documentation doit être remplie par la personne qui a effectué l’action ou observé l’événement. Il existe toutefois une exception lorsqu’il y a un secrétaire désigné. La norme stipule également que les infirmières et infirmiers ne cosignent pas les entrées de documentation. 

Voici quelques scénarios clés qui illustrent cette responsabilité :

• Étudiantes et étudiants en soins infirmiers : Les infirmières et infirmiers ne cosignent pas les documents relatifs aux soins prodigués par les étudiantes et étudiants en soins infirmiers ou tout autre membre de l’équipe soignante, y compris leurs collègues infirmières et infirmiers. La cosignature peut brouiller les responsabilités, car il est difficile de savoir qui a prodigué quels soins. Chaque prestataire doit documenter ses propres actions.
• Évaluations en double : Même si une infirmière ou un infirmier est d’accord avec une évaluation précédente (p. ex., celle d’un collègue ayant travaillé lors d’un quart de travail antérieur), elle doit consigner sa propre évaluation. Cela reflète son jugement professionnel et garantit la continuité et la clarté du dossier médical du client. 

Qu’est-ce qu’un secrétaire désigné?  

Un secrétaire désigné est une personne chargée de consigner les résultats cliniques lorsqu’il n’est pas possible pour l’infirmière ou l’infirmier qui dispense les soins de le faire. Les politiques organisationnelles doivent soutenir et guider le recours à des secrétaires désignés afin de garantir une documentation précise et opportune des soins.

Vous trouverez ci-dessous quelques exemples de milieux de travail dans lesquels un secrétaire désigné peut documenter les soins prodigués par d’autres personnes, conformément à la norme d’exercice en matière de documentation et aux politiques et procédures de l’employeur.

Exemples de recours à un secrétaire désigné dans des milieux de travail 

1. Code bleu ou situations d’urgence
   • Lors d’une réanimation cardiorespiratoire ou d’une urgence médicale, un membre de l’équipe peut être chargé de documenter toutes les interventions, les médicaments administrés et les observations, tandis que les autres prodiguent des soins directs.
2. Cliniques de vaccination ou campagnes de santé publique
   • Dans les environnements à haute fréquentation, un secrétaire désigné peut documenter les détails de l’administration des vaccins pendant que les infirmières et infirmiers se concentrent sur les soins et l’éducation des clients

En quoi la cosignature d’un document diffère-t-elle de l’attestation d’un document?

Il est important de faire la distinction entre la cosignature d’une entrée dans un document et l’apposition d’une deuxième signature pour attester un événement ou vérifier l’exactitude d’un document.